X
דף הבית
מי אנחנו
דבר ראש המועצה
דבר יו"ר ההנהלה
בעלי תפקידים
חברי הנהלת המרכז הקהילתי
טפסים ונהלים
טפסים
טפסי קייטנות
תקנון רישום לפעילויות
לוח חופשות בחוגים
לוח חופשות בצהרונים
לוח חופשות במעונות יום
חוברת חוגים
תכניות בקהילה
התנדבות
דרושים
צור קשר
דף הבית
מי אנחנו
דבר ראש המועצה
דבר יו"ר ההנהלה
בעלי תפקידים
חברי הנהלת המרכז הקהילתי
טפסים ונהלים
טפסים
טפסי קייטנות
תקנון רישום לפעילויות
לוח חופשות בחוגים
לוח חופשות בצהרונים
לוח חופשות במעונות יום
חוברת חוגים
תכניות בקהילה
התנדבות
דרושים
צור קשר
טופס הצהרת בריאות
טפסים
טופס הצהרת בריאות
להל"ן הצהרה על מצב בריאותי לצורך השתתפות בטיולי "קהילה מטיילת " אלפי מנשה (ימולא פעם אחת)
שם מלא
ת.ז.
תאריך לידה
טלפון בבית
כתובת מייל
סמן אם הינך מטופל בתרופות למחלות כשלהן
מחלות לב
אסטמה
אפילפסיה
סוכרת
אין
הוסף אם ידועה לך מוגבלות רפואית אחרת
במקרה חרום עלי לקבל טיפול ב
וליצור קשר עם :
בעל
אשה
בן
רופא
מרפאה
הערות
למרות כל הנאמר למעלה אני מצהיר שמצב בריאותי טוב ומאפשר לי להשתתף בטיולי "קהילה מטיילת". כמו כן אני מצהיר שעם כל שינוי במצבי בריאותי אודיע בכתב למארגני הטיול.
חתימה :
מאשר/ת
לא מאשר/ת
תאריך
סמנו V ליד "אני לא רובוט"
שלח טופס
X
X
חיפוש